Skin Secrets MedSpa LLC Paso 1 de 4 25% Información del pacienteSolo uso de oficina. Seleccionar todos Al Revés Contacto Constante Aspirar Nombre* Fecha* MM barra DD barra AAAA Habla a* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Envejecer* Fecha de Nacimiento* MM barra DD barra AAAA Teléfono de Casa¿Podemos dejar un mensaje? Sí No Teléfono del Trabajo¿Podemos dejar un mensaje? Sí No Teléfono Móvil¿Podemos dejar un mensaje? Sí No Email* ¿Podemos enviarle un mensaje de texto para ofertas especiales?* Sí No ¿Podemos enviarle un mensaje de texto para confirmar la cita?* Sí No Ocupación* ¿Cómo te enteraste de nosotras?* Nombre del Contacto de Emergencia* Relación* Número de Teléfono de Contacto de Emergencia*Medica Primaria* Teléfono*Nombre de la Farmacia* Teléfono*¿Está interesado en discutir nuestras opciones de financiamiento?* Sí No ¿Contáctame por correo electrónico con ofertas promocionales?* Sí No Skin Secrets no factura al seguro por los servicios estándar. Tenga en cuenta que el pago vence en el momento del servicio. Se cobrará un cargo de $40 en un cheque devuelto o detenido y/o una reversión de tarjeta de crédito. Gracias por su comprensión y su patrocinio. ¡Apreciamos tu negocio!Firma*Fecha* MM barra DD barra AAAA Historial Médico del Paciente¿Está bajo el cuidado de un médico?* Sí No En caso afirmativo, especifique la condición:*Enumere todos los medicamentos, incluidos los medicamentos recetados y de venta libre, que esté tomando actualmente.MedicamentoRazón para Tomar: Haga clic en el ícono más (+) en su lado derecho para agregar nuevas filas.Enumere cualquier condición médica actual, hospitalizaciones previas y/o cirugías.Fecha Haga clic en el ícono más (+) en su lado derecho para agregar nuevas filas.¿Estás embarazada?* Sí No ¿Eres VIH Positiva?* Sí No ¿Utiliza productos de tabaco?* Sí No Dejar de usar ¿Hace cuánto tiempo?* ¿Eres propenso al herpes labial?* Sí No ¿Tiene alguna condición neurológica o reumatológica?* Sí No ¿Es alérgica a cualquiera de los siguientes?* Seleccionar todos Ácido alfa-hidroxi Medicamentos de Sulfa Aspirina Epinephrine Latex Sunscreen Tetracaine Hydroquinone Sin Alergias Otras Si "Otras", por favor enumere.* Haga clic en el ícono más (+) en su lado derecho para agregar nuevas filas.Convenio* Estoy de acuerdo con las siguientes declaraciones a continuación.Acepto que no voy a recibir una prueba de detección de cáncer de piel en Skin Secrets. Acepto recibir una prueba de detección de cáncer de piel de todos los lunares y manchas de la edad al menos una vez al año por un dermatólogo de mi elección. Firma*Fecha* MM barra DD barra AAAA PolíticasPolítica de Cancelación Skin Secrets Tiene una Política de Cancelación de 24 horas. Se cobrará una tarifa de $ 50 a la tarjeta de crédito registrada por cualquier cita perdida que no se haya cancelado o reprogramado con al menos 24 horas de anticipación. Faltar o cancelar múltiples citas puede estar sujeto a más multas. Política de Devoluciones Los paquetes y tratamientos prepagos son válidos por 1 año después de la fecha de compra. Si por algún motivo no está satisfecho con un servicio prepago no prestado, el saldo restante se puede utilizar para otros servicios en Skin Secrets. Debido a la naturaleza de nuestros productos para el cuidado de la piel de grado médico y recetados, no podemos devolver productos que hayan sido abiertos. Todos los servicios no son reembolsables.Planes de Pago Todos los pagos vencen en el momento del servicio. Siempre aceptamos efectivo, cheque, Visa, Mastercard, Discover y American Express. Reconocimiento Con mi firma a continuación, certifico que he leído y entiendo completamente el contenido de esta política financiera.* Doy fe de que toda la información, incluida, entre otras, mi identificación personal y mi historial médico, es completa y verdadera en la medida de mis posibilidades.** Entiendo que mi consulta con el personal de Skin Secrets Medspa y el Dr. McLaren es una cortesía y cortesía. A cambio de su tiempo, doy fe de que estoy aquí únicamente con el propósito de obtener información para mi uso personal y no para otros fines, como información para otros spa médicos, cirugía plástica o clínicas dermatológicas.** Doy fe de que no trabajo para un Cirujano Plástico, Dermatólogo o Medical Spa.** Acepto no utilizar ningún tipo de grabación de consejos durante ninguna de mis visitas a Skin Secrets sin el permiso expreso del Dra. McLaren.*Firma*Nombre* Fecha MM barra DD barra AAAA Acuse de Recibo de Notificación de Prácticas de Privacidad**Usted puede negarse a firmar este reconocimiento** He recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina.Nombre FirmaFecha MM barra DD barra AAAA EmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios. ¡Nos encantaría saber de usted! Para conocer nuestros especiales actuales escriba la palabra: SKIN SECRETS to 797979 Últimos Especiales!
